Im Leistungsfall

Wenn der Versicherungsfall eintritt – gesundheitlich bedingt lässt sich der eigene Beruf nicht mehr ausüben – beginnt ein formales Verfahren mit Antrag, Prüfung und Entscheidung des Versicherers.

Antrag stellen

Der Antrag wird beim Versicherer eingereicht, schriftlich. Wichtig ist eine sorgfältige Schilderung der konkreten Tätigkeit, der gesundheitlichen Einschränkung und der Auswirkung auf den Beruf. Die meisten Streitfälle entstehen aus ungenauen Beschreibungen.

Empfohlen wird, den Antrag mit einem unabhängigen Versicherungs­berater oder einem auf BU-Recht spezialisierten Anwalt vorzubereiten – nicht erst, wenn der Versicherer ablehnt.

Erforderliche Unterlagen

• Ausgefüllter Leistungs­antrag des Versicherers.
• Detaillierte Berufs­beschreibung mit Aufgaben­profil und zeitlicher Verteilung.
• Ärztliche Atteste, Befunde, Diagnosen, Therapien.
• Krankenhaus­berichte.
• Bescheide gesetzlicher Träger (Krankenkasse, Rentenversicherung, Berufs­genossenschaft).
• Eigene Schilderung des Krankheits­verlaufs und der Auswirkungen.

Gutachten und Prüfung

Der Versicherer prüft Unterlagen und beauftragt häufig zusätzliche Gutachten – medizinisch oder, bei besonderen Berufsbildern, auch berufs­kundlich. Die versicherte Person ist verpflichtet, an der Prüfung mitzuwirken: Untersuchungs­termine wahrnehmen, Ärzte von der Schweigepflicht entbinden, Unterlagen vorlegen.

Die Prüfung dauert typischerweise zwei bis sechs Monate.

Anerkenntnis oder Ablehnung

Drei Ausgänge sind möglich:

• Unbefristetes Anerkenntnis – die BU-Rente wird gezahlt; eine spätere Nachprüfung bleibt möglich.
• Befristetes Anerkenntnis – die Rente wird zunächst für einen festgelegten Zeitraum (etwa zwölf Monate) gezahlt, danach wird neu geprüft.
• Ablehnung – etwa weil die 50-Prozent-Schwelle nach Auffassung des Versicherers nicht erreicht ist oder eine spätere Besserung erwartet wird.

Bei Ablehnung: Wege

Bei Ablehnung stehen mehrere Wege offen:

• Beschwerde beim Versicherer – ausführlich begründet, idealerweise mit neuen ärztlichen Unterlagen.
• Versicherungs­ombudsmann – außer­gerichtlich, kostenfrei, zuständig bis 10.000 € Streitwert (Empfehlung) oder 80.000 € (Entscheidung).
• Klage vor dem Zivilgericht – bei größerem Streitwert oder fortgesetzter Ablehnung. Für eine BU-Klage existiert spezialisierte Anwalt­schaft.

Nachprüfung

Auch nach einem Anerkenntnis darf der Versicherer in zeitlichen Abständen prüfen, ob die Berufs­unfähigkeit fortbesteht. Bessert sich der Gesundheits­zustand objektiv, kann die Leistung eingestellt werden – nicht aber, wenn der Zustand unverändert ist und der Versicherer lediglich seine Einschätzung ändert.

Häufige Fragen

Wie lange dauert die Prüfung eines BU-Antrags?

Typisch zwei bis sechs Monate – abhängig von Vollständigkeit der Unterlagen und Komplexität des Falls. Gutachten verlängern die Bearbeitung. In dieser Zeit kann der Versicherer Akonto-Zahlungen leisten, ist dazu aber nicht verpflichtet.

Was tun, wenn der Versicherer den Antrag ablehnt?

Erstens: nicht aufgeben. Drei Wege stehen offen – Beschwerde beim Versicherer, Versicherungs­ombudsmann (außer­gerichtlich, kostenfrei) oder Klage vor dem Zivilgericht.

Spezialisierte Fach­anwälte für Versicherungs­recht haben sich auf BU-Fälle spezialisiert und arbeiten oft auf Erfolgshonorar oder mit Rechtsschutz.

Was ist eine Nachprüfung?

Nach einem Anerkenntnis darf der Versicherer regelmäßig prüfen, ob die Berufs­unfähigkeit fortbesteht. Erforderlich ist eine objektive Besserung des Gesundheits­zustands.

Eine geänderte Einschätzung allein reicht nicht, um die Leistung zu beenden.